NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________
DIRECCION: ____________________________________
Competencia en que participa:: _____________________________
Numero de Inscripción: _____________________________
País o entidad a la que representa: _____________________________
PADECIMIENTOS MEDICOS PREXISTENTES: ________________________________________________________________________________________________________
DETALLES MEDICOS: ___________________________________________________________________________________________________________________________
ALERGIAS Y REACCIONES: ______________________________________________________________________________________________________________________
TIPO DE SANGRE: ________________________________
¿ES DONADOR DE ORGANOS?: _______________________________
PESO: _________________________________________
ESTATURA: ______________________________________
CIRUGIAS ANTERIORES: ____________________________________
¿POSEE MARCAPASOS, PROTESIS O IMPLANTES? __________________
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CONTACTOS DE EMERGENCIA:
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO: PARENTESCO: TELEFONO: DIRECCIÓN:
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